Special Doctors GmbH Friedrichstraße 58 10117 Berlin
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Patientenanmeldung

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

über dieses Formular können Sie uns Ihre Daten bequem bereits vor Ihrem Termin bei uns in der Praxis übermitteln. Das gibt uns die Möglichkeit, im Vorfeld alles Nötige vorzubereiten, um Ihnen den Aufenthalt in unseren Räumlichkeiten so angenehm wie möglich zu gestalten.

Wir bedanken uns für Ihre Mühe!

Ihr Team der Special Doctors


    Stammdaten









    Zusatzdaten





    Bekannte Erkrankungen (Zutreffendes bitte ankreuzen):

    DiabetesBluthochdruckRheumaHIVMagen-Darm-ErkrankungenSchilddrüsenerkrankungHepatitis







    Zusatzaufklärung zur neuen DSGVO ab 25.05.2018

    Sehr geehrte Patienten,
    im Rahmen der Datenschutzgrundverordnung sind wir rechtlich dazu verpflichtet, Sie um folgende Auskünfte zu bitten:

    Dürfen wir Ihnen als Erinnerung an Ihren Termin bei uns eine SMS schicken?

    JaNein


    Dürfen wir Ihnen oder Ihrem behandelnden Arzt auf Ihren eigenen Wunsch hin weiterhin Befunde/Rezepte/Arztbriefe etc. per Email zusenden?

    Sie entbinden uns mit Ihrem Einverständnis von der Haftung bei etwaigem Datenverlust.

    JaNein



    Dürfen wir Sie in unserer Praxis (im Wartezimmer / am Tresen) mit Ihrem Namen ansprechen?

    JaNein (Sie werden anonym mit einer Patientennummer angesprochen)


    Die von Ihnen übermittelten Daten werden von uns absolut vertraulich und ausschließlich zum Zwecke der Behandlung und der internen Verwaltung. Mit dem Abschicken akzeptieren Sie unsere Datenschutzerklärung.
    Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten durch diese Website einverstanden.

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