Bitte nehmen Sie sich Zeit, den Anamnesebogen auszufüllen. Bei Fragen sprechen Sie uns gerne an. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? GoogleZeitungJamedaSanegoFacebookYouTube Bekannte Erkrankungen, bitte Zutreffendes ankreuzen: DiabetesBluthochdruckRheumaHIVMagen-Darm-ErkrankungenSchilddrüsenerkrankungHepatitis Dürfen wir Ihnen als Erinnerung an Ihren Termin bei uns eine SMS schicken? JaNein Dürfen wir Ihnen oder Ihrem behandelnden Arzt Befunde und Dokumente zusenden? JaNein Vereinbarung zum Honorarvertrag Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir machen Sie hiermit darauf aufmerksam, dass beim privaten Krankenkassensystem ein Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient geschlossen wird. Das Versicherungsverhältnis und die entsprechenden Konditionen sind uns nicht bekannt. Aus diesem Grunde kann es zu reduzierten Kostenerstattungen, je nach Versicherungskonditionen bzw. Tarif, kommen. Die Rechnungslegung erfolg nach GOÄ (Ärztliche Leistung Faktor 2,3 bis 3,5; Technische Leistung 1,3 bis 2,3). Bei Auftreten eines Differenzbetrages ist dieser von Ihnen auszugleichen! Datum Unterschrift Die von Ihnen übermittelten Daten werden von uns absolut vertraulich und ausschließlich zum Zwecke der Behandlung und der internen Verwaltung. Mit dem Abschicken akzeptieren Sie unsere Datenschutzerklärung. Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten durch diese Website einverstanden. Bitte lasse dieses Feld leer. Δ